ENDOMETRIOSE
ENDOMETRIOSE
Foyers hétérotopiques de muqueuse endométriale (endomètre) situés dans diverses localisations La biopsie des lésions d'endométriose montre en général la présence de glandes endométriales et de stroma.
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- Localisations pelviennes: surface péritonéale (vessie, culs-de-sac, paroi pelvienne, ligaments larges, utérosacrés, trompes utérines et utérus), ganglions, ovaires, tube digestif
- Localisations à distance: vagin, col utérin, paroi abdominale, bras, jambe, plèvre, poumon, diaphragme, reins, rate, vésicule biliaire, muqueuses nasales, canal rachidien, estomac, glande mammaire
Étiologie:
- Menstruation rétrograde (théorie de Sampson)
- Métastases lymphatiques/vasculaires (théorie de Halban)
- Implantation directe
- Métaplasie cœlomique (l'épithélium cœlomique subit une métaplasie aboutissant à un endomètre fonctionnel)
Facteurs de risque:
- Prédisposition génétique
- Femme en âge de reproduction , peut persister jusqu'au début de la ménopause et peut s'aggraver avec des traitements par œstrogènes .
- Héréditaires/prédisposition génétique
- Traits de personnalité: recherche de l'accomplissement, égocentrisme, hyperanxiété, perfectionnisme, maigreur; la validité de ces observations demande confirmation
- Gestation retardée
- Syndrome du follicule lutéinisé non rompu (les cellules granuleuses et thécales subissent une lutéinisation mais la rupture du follicule n'a pas lieu, favorisant une sécrétion limitée de progestérone dans la cavité péritonéale qui permet aux cellules endométriales ayant reflué dans cette cavité de s'implanter et de proliférer).
Signes cliniques:
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| peut etre associées à Hématurie avec entreprise de la vessie , Hémorragies rectales avec entreprise intestinale , Hémoptysie avec entreprise pulmonaire , L'endométriose pelvienne est rarement associée avec un carcinome de l'ovaire. L'endométriose de la portion intramurale de la trompe utérine peut provoquer une obstruction de la portion isthmique proximale de la trompe avec infertilité. L'infertilité peut ne pas avoir de cause anatomique mais être due à la libération de macrophages péritonéaux qui phagocytent les gamètes. Des troubles immunologiques, comme la production d'anticorps anti-endométriaux, peuvent être associés au dysfonctionnement de la reproduction. | |
Diagnostic différentiel: Comprend toutes les causes d'abdomen aigu y compris les complications des grossesses intra- et extra-utérines, les infections de l'appareil urinaire, le syndrome de l'intestin irritable, la colite ulcéreuse, la maladie de Crohn, les adhérences pelviennes, la salpingite aiguë, le kyste ovarien rompu et d'autres affections.
Les examens complementaires
- Examen biologique: Pas d'anomalies spécifiques mais les niveaux de Ca-125 peuvent être élevés.
- Echographie: Ultrasons vaginaux et abdominaux (identifient uniquement les endométrioses de l'ovaire)
- Laparoscopie: est le diagnostique positif
Conduite à tenir : Diagnostic et traitement précoces pour éviter des séquelles comme la stérilité et les douleurs pelviennes
- Au moment de la laparoscopie, il est souhaitable de vaporiser au laser ou de fulgurer les implants endométriaux, de drainer et de réséquer les endométriomes ovariens et de lyser les adhérences pelviennes.
- Envisager la vaporisation au laser ou la fulguration du ligament utéro-sacré pour réaliser une neurectomie présacrée en cas de douleurs sévères ou de dysménorrhée. La microchirurgie ou la fertilisation in vitro (FIV), le transfert de gamètes dans les trompes utérines peuvent être nécessaires lorsque la chirurgie par laparoscopie suivie de l'induction d'une hyperovulation par les gonadotrophines humaines (Pergonal) et l'insémination artificielle intra-utérine n'ont pas induit de grossesse.
- Traitement: Antagonistes des hormones gonadotropes (Gn-RH), Nafaréline intranasale 400 mcg/j dans chaque narine. Si la patiente continue d'avoir ses règles après 2 mois, augmenter la dose à 800 mcg , Leuproréline 0,5-1,0 mg/j SC ou 3,75-7,5 mg/mois IM ou SC , Doses d'entretien - 6-9 mois de traitement suivis de tentative de grossesse ou traitement d'entretien avec les agents contraceptifs oraux - Supplémentation en calcium de 1000-1500 mg/jour recommandée pendant l'usage des Gn-RH afin d'éviter la perte de calcium provoquée par l'état hypo-œstrogénique.Vérifier l'absence de grossesse avant toute prescription, commencer le traitement dans les 5 premiers jours d'un cycle Effets indésirables fréquents: bouffées de chaleur, céphalées, disparition de la libido, prise de poids, myalgies, sécheresse vaginale, paresthésies de la face et des extrémités supérieures
- Danazol 400-800 mg/jour pendant 6-9 mois
- Médroxyprogestérone: voir les posologies pour chaque spécialité
- Utilisation continue de contraceptifs oraux sauf en cas de grossesse désirée
Surveillance: Surveiller le taux d'estradiol sérique jusqu'à moins de 10 µg/ml quand des produits similaires aux Gn-RH sont utilisés ,Surveiller la taille des endométriomes ovariens par ultrasons toutes les 8-12 semaines • Chirurgie additionnelle nécessaire pour traiter la fertilité et/ou les douleurs pelviennes • La prévention de la maladie est difficile mais elle peut être maintenue dans un stade quiescent avec les agents contraceptifs oraux.
Évolution et pronostic: La grossesse paraît avoir un effet bénéfique sur le déroulement de l'affection, mais dépend de la sévérité de cette dernière. Les signes et les symptômes cliniques régressent en général avec le début de la ménopause mais peuvent être contrôlés pendant la vie reproductive.