MENOPAUSE
MENOPAUSE
Définition: Arrêt des cycles menstruels spontanés :" Insuffisance ovarienne "
- Ménopause: période d'hypofonctionnement ovarien. Malgré la persistance éventuelle d'hémorragies utérines périodiques, de tels cycles peuvent être anovulatoires. Au cours de cette période, la production d'œstrogènes diminue et même si un saignement périodique persiste, les premiers signes d'insuffisance œstrogénique à type de troubles vasomoteurs peuvent se manifester.
- Post-ménopause: période qui suit la ménopause, en général plus du tiers de la vie d'une femme.
Facteurs de risques :
- Âge moyen: 51 ans, sans rapport avec la date des premières règles. Pratiquement à 58 ans, toutes les femmes seront en post-ménopause.
- Si la ménopause survient avant 30 ans, on parle de ménopause précoce; elle peut être associée à des anomalies de chromosomes sexuels. On fera un caryotype pour exclure la présence d'un chromosome Y Anomalies des chromosomes sexuels (caryotype XXY) . Chirurgie pelvienne (ovariectomie bilatérale),
Étiologie:
- Ménopause physiologique, secondaire à la diminution des ovocytes
- Ménopause chirurgicale, secondaire à l'ablation d'ovaires fonctionnels mais pathologiques ou dans le cadre d'une hystérectomie
- Ménopause médicale, secondaire au traitement de l'endométriose (leuproréline ou agonistes de la GRnH = Gonadotrophine Realising Hormone) ou du cancer du sein (anti-œstrogènes). Cette étiologie est alors réversible.
Signes cliniques :
- Arrêt des règles: soit brutalement, soit à la suite d'une période de cycles irréguliers et/ou d'une diminution du saignement
- Troubles vasomoteurs: bouffées de chaleur, sueurs (85%)
- Troubles psychiques: dépression, nervosité, insomnie
- Atrophie vaginale: dyspareunie
- Atrophie du tractus urinaire: incontinence urinaire de stress ou avec urgence mictionnelle
- Atrophie cutanée, rides
- Ostéoporose, fractures (20% à l'âge de 85 ans)
- Artériosclérose, pathologie coronarienne
Diagnostic différentiel:
- Grossesse
- Ovaire polykystique
- Microadénome hypophysaire
- Dysfonctionnement de l'hypothalamus
- Syndrome d'Asherman
- Absence d'écoulement d'origine obstructive
Examens complémentaires : En général non nécessaires, l'âge et la symptomatologie suffisent au diagnostic.
- Bilan hormonal : en cas de doute chez une femme jeune, une augmentation du taux sérique de la FSH signe l'insuffisance ovarienne (FSH supérieure à 100 mlU/ml). Le dosage de la LH n'est pas nécessaire.
- Biopsie endométriale et/ou dilatation et curetage chez les patientes qui présentent des métrorragies ou des saignements post-ménopausiques
- Éventuellement examen endo-utérin par hystéroscopie. Tout saignement en période ménopausique doit faire rechercher un cancer du corps utérin, même si la cause de ce saignement est presque toujours l'atrophie vaginale.
- Scanner de la base du crâne en cas de doute sur une tumeur de l'hypophyse .
- Pour certaines, mesure de la densité osseuse par absorptiométrie photonique (anormale seulement après la survenue de la déperdition osseuse) .
Anatomie pathologique:
- Atrophie de l'endomètre: pratiquement dans 100% des cas en l'absence de traitement. L'utérus peut paraître plus petit au palper bimanuel.
- Atrophie vaginale: disparition des plis vaginaux. Aspect pétéchial: pratiquement dans 100% des cas après quelques années, en l'absence de traitement
- Atrophie du tractus urinaire
- Ostéoporose: perte annuelle de masse osseuse d'environ 2%. On l'observe particulièrement chez les sujets de race caucasienne, moins souvent chez les Afro-Américains.
- Athérosclérose
- Disparition ou rareté des ovocytes dans le stroma ovarien
Diagnostique:
- Dosage sérique de la FSH en cas de doute diagnostique
- Caryotype sur le sang périphérique si âge inférieur à 30 ans
- Biopsie endométriale en cas de métrorragies ou d'hémorragies post-ménausiques
- Frottis cervical utérin
- Toucher vaginal
- Mammographie de dépistage tous les 3 ans en l'absence d'antécédents pathologiques
Traitements :
- hygiène diététique: afin de retarder la survenue de l'ostéoporose, apport calcique suffisant, au moins 1,5 g/j de calcium élément, soit d'origine alimentaire, soit grâce à une supplémentation calcique , Exercice physique dans la mesure du possible. Certains exercices, type musculation, sont recommandés. Éviter le tabac, l'alcool et la caféine en excès .
- L'œstrogénothérapie substitutive est indiquée pour la prophylaxie à long terme de l'ostéoporose et de la pathologie coronarienne, ainsi que pour le traitement des troubles vasomoteurs et de l'atrophie du tractus urogénital. Il existe des contre-indications à ce traitement. Il peut ne pas être nécessaire chez les femmes obèses (qui ont en général un taux suffisant d'œstrogènes d'origine endogène grâce à la conversion des androgènes par le tissu adipeux).
- Le traitement œstrogénique substitutif a un effet favorable sur les lipoprotéines par augmentation du taux des HDL (lipoprotéines de haute densité), mais il retarde aussi la survenue de l'ostéoporose et diminue donc la fréquence des fractures (col du fémur et tassements vertébraux).
- L'œstrogénothérapie substitutive est particulièrement importante en cas de ménopause précoce, spontanée ou chirurgicale, étant donné l'absence d'œstrogènes endogènes et la longue espérance de vie de ces femmes. En l'absence de traitement, le risque d'ostéoporose avec son cortège de complications menaçant le pronostic vital ou d'effets délétères peut augmenter de façon significative.
- Après une ménopause chirurgicale, les troubles vasomoteurs surviennent souvent très rapidement. On peut débuter l'œstrogénothérapie substitutive en période postopératoire précoce.
- Au cours de la périménopause, si les troubles vasomoteurs sont importants et invalidants, le traitement séquentiel œstrogénoprogestatif peut être commencé même en cas de persistance d'hémorragies utérines cycliques.
1- Œstrogènes par voie orale: les œstrogènes conjugués sont les plus utilisés. La dose quotidienne efficace pour la prévention de l'ostéoporose est de 0,625 mg. Les doses moindres sont inefficaces. Si à la dose de 0,625 mg, les troubles vasomoteurs persistent, on peut passer à 0,9 mg ou 1,25 mg. Vu l'action carcinogène des œstrogènes sur l'endomètre, il faut ajouter un progestatif pour son action protectrice vis-à-vis du cancer de l'endomètre (en cas d'hystérectomie, le progestatif n'est plus nécessaire). Le plus souvent, on utilise l'acétate de médroxyprogestérone à la dose quotidienne de 2,5 mg (en administration continue) ou de 5 mg (en administration séquentielle).
2- Œstrogènes et progestatifs peuvent être prescrits en administration continue ou séquentielle. La prescription continue a l'avantage de ne pas provoquer d'hémorragie de privation. En cas d'administration séquentielle, l'hémorragie de privation peut survenir au moment de la fenêtre thérapeutique. Le plus souvent, on prescrit 10 mg d'acétate de médroxyprogestérone chaque jour, ou 2 mg d'estradiol du 1er au 25ème jour et 2 mg d'acétate de nomégestrol au cours des 10 à 14 derniers jours de l'œstrogénothérapie.
Contre-indications: Cancers œstrogéno-dépendants , Saignements anormaux non explorés , Antécédent de thrombophlébite , Affection hépatique évolutive .
Précautions d'emploi: Le traitement en administration continue ne doit pas provoquer de saignement. En cas d'administration séquentielle, il peut y avoir un saignement normal lors de la fenêtre thérapeutique. Tout autre saignement doit être exploré à la recherche d'un cancer de l'endomètre. À la dose très faible d'œstrogènes recommandés, les complications rapportées avec une posologie plus élevée sont peu probables. Elles comprennent hypercoagulabilité, hypertension artérielle. Une relation éventuelle avec le cancer du sein est toujours discutée.
- Voie orale: éthynilestradiol 0,05 mg, estradiol 1 à 2 mg.
- Voie transdermique (patch), estradiol 2 à 8 mg, deux fois par semaine.
- Voie vaginale: œstrogènes conjugués très efficaces, mais uniquement pour le traitement local de la vaginite atrophique. Il y a une absorption systémique, mais les taux sanguins sont imprévisibles.
- Voie intramusculaire: non recommandée en l'absence de premier passage hépatique, pour ne pas être protectrice vis-à-vis de la pathologie coronarienne
- Chez les femmes pour lesquelles les œstrogènes sont contre-indiqués, les bouffées de chaleur peuvent être calculées par les progestatifs (médroxyprogestérone) 150 mg en IM tous les mois. Ils peuvent aussi retarder la survenue de l'ostéoporose mais sont sans effet sur la prévention de la pathologie coronarienne ou sur l'atrophie du tractus urogénital.
- La calcitonine ne provoque qu'une augmentation transitoire du calcium.
- Le fluorure de sodium augmente la masse osseuse mais présente des effets secondaires toxiques.
- L'acide étidronique peut augmenter la masse osseuse. Il est encore en cours d'expérimentation.
Surveillance: Annuellement, frottis cervical, examens gynécologique et mammaire ? Mammographie tous les 3 ans en l'absence d'arguments cliniques? Biopsie d'endomètre, seulement en cas de saignement anormal .
Mesures hygiéno-diététiques : La ménopause est un phénomène physiologique qui ne peut être évité. L'œstrogénothérapie substitutive permet de réduire ou d'en éliminer les effets délétères.
Complications: Organes atteints: Appareil reproducteur, système endocrinien et métabolique, squelette
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Évolution :
- Non traitée
- Les troubles vasomoteurs mettent plusieurs années pour disparaître définitivement.
- Atrophie du tractus urogénital
- Ostéoporose: possibilité de fractures, en particulier du col du fémur, des vertèbres, des poignets. La mortalité associée à la fracture du col est de 15%.
- Pathologie coronarienne
- Traitée
- La carence œstrogénique n'a que des effets minimes.
- Ralentissement de survenue d'une rétraction significative de la masse osseuse et diminution de fréquence de la pathologie coronarienne
- Le traitement doit être poursuivi indéfiniment en l'absence de survenue de contre-indications, l'ostéoporose apparaissant rapidement à l'arrêt du traitement.